Центр лечения энуреза

Сегодня в педиатрии, детской нефрологии, урологии и неврологии широко обсуждается проблема недержания мочи у детей - энурез.
Частота встречаемости этой патологии, трудности в диагностике и выборе ле-чебной тактики, отсутствие системного подхода обуславливают недостаточную удовлетворенность в решении данной проблемы и определяют ее актуальность.
Термин "энурез" впервые ввел выдающийся французский хирург анатом XVIII века Jean-Louis Petit в 1774 г., и происходит от древнегреческого evoupnon - «делать воду», «испускать мочу».
По определению, энурез - это стойкое, непроизвольное мочеиспускание во время ночного и/или дневного сна, у детей старше 5 лет, в основе которого ле-жит утрата условного рефлекса на интероцептивные импульсы мочевого пузы¬ря в ответ на растяжение скопившейся мочой.
В соответствии с рекомендациями Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (в структуре многоосевой нозологической системы США), ночной энурез диагностируется на основании регистрации эпизодов не-держания мочи с частотой два и более раз в неделю в течение не менее 3 меся-цев у ребенка старше 5 лет (Классификация DSM-IV).
Согласно статистическим данным, энурез встречается у 15-20% детей в воз-расте 5 лет. У подростков старше 15 лет и взрослых, частота проявлений этой патологии составляет только 2%. У мальчиков, недержание мочи диагностиру¬ется в 1,5 - 2 раза чаще, чем у девочек. При этом, энурез во время дневного сна, больше характерен для девочек. Дети младшего школьного возраста чаще стра-дают первичным ночным энурезом, который имеет место в 80-90% случаев.
Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют две формы энуреза: первичный и вторичный.
Первичный (персистирующий) энурез наблюдается с рождения (80%). У ребенка с первичным энурезом в анамнезе не бывает длительных «сухих» периодов, при этом органические симптомы поражения нервной, мочевыде-лительной систем не выявляется.
В большинстве случаев рефлекс утрачивается в связи с пси¬хотравмирующей ситуацией (например, развод родителей), инфекциями мочевы¬делительной системы, неврологическими заболеваниями.
Следует сказать, что большинство детей (75-80%) имеют первичную форму энуреза. Считается, что при вторичном энурезе эпизоды недержания могут на-блюдаться независимо от сна.
Также выделяют моносимптомный и немоносимптомный энурез (рис. 1).
Моносимптомный энурез - непроизвольное мочеиспускание отмечается только в ночное время, без каких-либо других симптомов.
Немоносимптомный энурез - помимо ночного недержания мочи, у боль¬ного также присутствуют неврологические, урологические, эндокринологиче¬ские, нефрологические, психические нарушения.
Моносимптомный энурез требует уточнения некоторых признаков: наличие ночной полиурии, нарушение пробуждения, реакция на десмопрессин
Что же лежит в основе возникновения энуреза?
Так как причины возникновения энуреза многообразны и имеют разные точ¬ки приложения, целесообразно выделить отдельные этиопатогенетические «блоки», где наиболее значимыми являются: генетические факторы, нарушения в работе нервной системы, патология мочевыделительного тракта, психиатри-ческие и психологические расстройства, фоновые (сопутствующие) состояния и другие факторы (рис. 3).
Блок 1. Наследственная предрасположенность.
Генетические факторы играют существенную роль в развитии энуреза. Так, если у обоих родителей в детстве наблюдался энурез, риск его развития у ре-бенка составляет 75 - 77 %, если у одного из родителей - 45 %. И, в случае если - ни один из родителей не имел подобной проблемы, риск составляет - 15 %.
Считается, что мальчики в большей степени подвержены влиянию наслед-ственных факторов. Генетически также детерминированы продолжительность, характер течения и частота эпизодов энуреза.
На сегодняшний день, установлена молекулярно-генетическая основа раз-вития ночного недержания мочи. Наследственная передача осуществляется аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и случайным вариантами. Гены, отвечающие за связь с энурезом, могут находиться в 13q12-q14.3 (ENUR1), 12q13-q21 (ENUR 2) и 22q11 (ENUR 3) хромосомах. Генетическая детерминирован¬ность была выявлена у 68 % монозиготных и 36 % гетерозиготных близнецов.
Блок 2. Заболевания нервной системы.
Ночное недержание мочи в детском возрасте часто связано с замедлением процессов созревания различных структур центральной нервной системы, в результате чего нарушаются механизмы регуляции координированной дея-тельности мочевого пузыря. Так называемую дисфункцию созревания нередко наблюдают у детей с различными формами психоневрологических отклонений - например, при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, при наруше-ниях поведения и др.
Как работает центральная нервная система?
Центральная нервная система (ЦНС) обеспечивает координацию всех струк¬тур организма и состоит из головного и спинного мозга.
Со всеми органами и тканями ЦНС связана посредством периферической нервной системы, которая условно подразделяется на два отдела - соматиче¬скую (анимальную) и вегетативную (автономную) системы.
Соматическая нервная система осуществляет преимущественно связи с окружающей средой, отвечает за работу опорно-двигательного аппарата. Веге-тативная нервная система (ВНС) регулирует работу внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов. Ана-томически и функционально, ВНС подразделяется на симпатический и парасим-патический отделы (рис. 4).
Деятельность мочевого пузыря (его сокращение и расслабление) регулиру-ется как центральной, так и периферической нервной системами.
Выделяют три уровня регуляции мочеиспускания.
Первый уровень (мышцы мочевого пузыря) - отвечает за нормальное функ-ционирование детрузора, внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пу¬зыря.
Второй уровень - это центры регуляции, расположенные в спинном мозге, и периферическая иннервация мочевого пузыря. В регуляции принимает участие вегетативная нервная система (ее симпатический и парасимпатический отделы).
Симпатический отдел отвечает за накопление мочи - вызывает расслабление детрузора (мышца мочевого пузыря) и сокращение сфинктера.
Парасимпатический отдел отвечает за изгнание мочи из мочевого пузыря - вызывает сокращение детрузора и расслаблении сфинктера.
Третий уровень -центры мочеиспускания в головном мозге, расположены в области среднего и заднего мозга, лобных и височных долей, гипоталамуса (рис.5).
Поражение на разных уровнях проявляется нарушением структур и функци-онирования центров регуляции, как головного, так и спинного мозга.
Важную роль в регуляции мочеиспускания играет и нейроэндокринная си-стема. Основными гормонами, отвечающими за функцию мочеиспускания, яв-ляются антидиуретический (АДГ или вазопрессин) и альдостерон. Гормон ва- зопрессин вырабатывается в задней доле гипофиза, и затем, секретируется в кровь (рис. 6).
Функции вазопрессина в организме:
• регулирует осмолярность и осмотическое давление жидкостей организма;
• отвечает за сокращение гладких мышц сосудов;
• отвечает за сужение коронарных артерий;
• стимулирует перистальтику кишечника;
• активирует механизмы свертывания крови;
• оказывает метаболическое инсулиноподобное действие на жировую ткань;
• участвует в процессах запоминания информации, а также в процессах тер¬морегуляции.
У детей, страдающих энурезом, снижена выработка АДГ, следствием чего яв-ляется ночная полиурия (увеличение количества выделяемой в ночное время мочи). 
Нарушение сна. Энурез наблюдается во время сна (дневного и/или ночного). Множество исследований посвящено выявлению связи энуреза с нарушениями сна. При этом у большинства детей, страдающих энурезом, определяют раз-личные нарушения процессов засыпания, сна и пробуждения. В большинстве случаев непроизвольное мочеиспускание происходит во время глубокого сна (профундосомния), когда ребенок не чувствует позыва к мочеиспусканию (при переполнении мочевого пузыря) и не просыпается после мочеиспускания. Сон настолько крепкий, что чаще всего родителям при попытке полностью разбу¬дить ребенка, этого не удается - он продолжает спать.
Нейромышечные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) - нарушение координации функциональных составляющих мочевого пузыря, а именно: ре- зервуарной (накопительной), эвакуаторной (акт мочеиспускания) и вентильной (предотвращение ретроградного тока мочи) функций.
Причины НДМП разнообразны и могут быть обусловлены поражениями не-органической и/или органической природы (рис. 7).
В клинической практике выделяют две основные формы нейромышечных дисфункций: гиперрефлеторный (спастический) и гипорефлекторный (гипото-нический) мочевой пузырь.
Для оценки рефлекторной активности мочевого пузыря используются специ-альные диагностические критерии (табл. 5).
Блок 3. Заболевания мочевыделительной системы.
В процессе образования и выведения мочи участвуют почки, мочеточники, мочевой пузырь, мышцы диафрагмы, мышцы тазового дна, и, конечно же, нерв¬ная система, которая регулирует этот процесс.

Рис. 8. Строение мочевыделительных путей
Анатомические особенности органов мочевой системы тес¬но связаны с их функциональ¬ными характеристиками.
Мочевыделительная система (рис. 8) включает в себя:
1. Мочеобразующие органы
- почки (структурная единица - нефрон) - отвечают за фильтра¬ционные процессы и непосред¬ственно образование мочи;
2. Мочевыводящие органы
- лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспуска¬тельный канал - отвечают за вы¬ведение мочи из организма.
Анатомо-физиологические особенности определяют важные для организма гомеостатические функции мочевыделительной системы.
Основные функции почек:
• регуляция обмена кальция и натрия;
• участие в обмене белков, жиров и углеводов;
• регуляция процессов свертывания крови;
• регуляция продукции эритроцитов;
• регуляция артериального давления;
• выведение из организма конечных продуктов обмена веществ;
• регуляция ионного и кислотно-основного равновесия внутренней среды организма (гомеостаз)
Мочевой пузырь - резервуар для мочи, форма и размеры, которого меня¬ются в зависимости от заполнения его мочой. В мочевом пузыре различают дно, верхушку, тело, шейку (рис. 9). Мочевой пузырь состоит из мышечной оболочки, подслизистого слоя и слизистой оболочки. В мочеиспускательном канале есть
сфинктер - круговая мышца, которая при сокращении закрывает этот канал. Различают наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала.
Под влиянием координированной деятельности нервной системы и нейро-эндокринных механизмов осуществляется акт мочеиспускания.
Мочеиспускание - физиологический акт, опорожнения мочевого пузыря. Первый позыв к мочеиспусканию зависит от объема мочевого пузыря: у детей 2-5 лет первый позыв отмечается при объеме мочи 40-60 мл, у детей 5-10 лет - при объеме 60-100мл, а у детей старшего возраста - при 150 мл. Наполнение мочевого пузыря активирует центры мочеиспускания в спинном мозге.
В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные (волевые) механизмы. При увеличении давления в мочевом пузыре (его растяжении), активизируются специальные рецепторы и парасимпатические нейроны, что вызывает сокращение детрузора и расслабление обоих сфинкте¬ров уретры, в результате происходит акт мочеиспускания и мочевой пузырь опорожняется (рис. 10). 
Анализ функции мочевого пузыря следует обязательно проводить с учетом возраста ребенка, а также с позиции оценки созревания и развития регулиру-ющих структур.
• Инфантильный мочевой пузырь - с рождения ребенка процесс мочеис-пускания происходит полностью рефлекторно - опорожняется мочевой пузырь по мере накопления мочи. Период накопления сменяется неконтролируемым опорожнением.
• Незрелый мочевой пузырь - наблюдается в возрасте 1-2 лет. Процесс мо¬чевыделения контролируется с участием коры головного мозга. Ребенок учит-ся управлять процессом мочеиспускания.
• Зрелый мочевой пузырь - формируется к 3-4 годам (увеличивается эф-фективный объем мочевого пузыря). Ребенок способен полностью управлять процессом мочеиспускания, появляется возможность произвольно регулиро¬вать опорожнение мочевого пузыря.
Следует сказать, что различные аномалии и пороки развития мочевой систе¬мы могут приводить к нарушению образования и выведения мочи. На сегод¬няшний день классифицировано множество различных пороков и аномалий, например: гипоплазия почки (уменьшение размеров), пороки, связанные с неправильной формой почки (подковообразная почка) и мочеточников, с ано¬мальным расположением (тазовая дистопия почки), патологической подвижно¬стью почки и другие.
Инфекции мочевыделительной системы. Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы у детей встречаются достаточно часто и могут возникать в любом возрасте. Причиной инфекции являются патогенные микро-организмы (уропатогены). Воспалительный процесс может происходить на раз-ных уровнях мочевой системы. В зависимости от топики поражения выделяют пиелонефрит, паранефрит, уретерит, цистит и уретрит. Наиболее часто у детей встречаются пиелонефрит и цистит.
Пиелонефрит - неспецифический микробно-воспалительный процесс в по-чечной ткани, с преимущественным поражением тубулярного (канальцевого) аппарата нефрона, в результате воздействия патогенной микрофлоры, которая проникает в почки гематогенным (через кровеносное русло), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или восходящим (из мочеиспускательного канала) путем. При пиелонефрите у ребенка повышается температура тела, появляют¬ся жалобы на вялость, слабость, боли в поясничной области. В общем анализе мочи обнаруживается повышение числа лейкоцитов (лейкоцитурия) и выявля¬ются бактерии (бактериурия).
Цистит - острое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, кото¬рое сопровождается нарушением накопительной и выделительной функций. У ребенка с циститом наблюдается учащение мочеиспусканий (дизурия), боль в нижних отделах живота, моча становится мутной, иногда наблюдается резкий запах мочи, при микроскопии определяется лейкоцитурия, эритроцитурия (эритроциты в моче), бактериурия. Присоединение микробного процесса всег¬да ухудшает течение энуреза.
Блок 4. Сопутствующие (фоновые) заболевания.
Такие заболевания как сахарный и несахарный диабет, глистные инвазии, за-поры, гормональные расстройства могут сопровождаться недержанием мочи.
В клинической картине несахарного диабета выделяют два варианта. Пер¬вый обусловлен дефицитом вазопрессина, второй возникает в результате по¬ражения гипоталамо-гипофизарной системы. В случае несахарного диабета организм вырабатывает повышенное количество мочи, в связи с чем, одним из
клинических симптомов может быть ночное недержание мочи.
Причиной развития энуреза часто являются глистные инвазии. Человеческий организм для гельминтов - это среда обитания и размножения, а также источ¬ник питания. Гельминты, попадая в желудочно-кишечный тракт, оказывают об-щетоксическое воздействие на организм ребенка. Также гельминты способны выходить из прямой кишки наружу, раздражать кожу анальной области, слизи-стую оболочку мочеиспускательного канала и вызывать рефлекторное сокра-щение мочевого пузыря.
Хронический запор у ребенка также может быть причиной развития энуреза. При запорах накопление каловых масс в кишечнике может оказывать давление на мочевой пузырь, тем самым негативно влияя на деятельность мочевого пузыря.
Психические расстройства
«Интеллект» (от латинского intellectus - понимание, познание) - основная фор-ма познания человеком действительности. Нарушение интеллекта (умственная отсталость) - это стойкое, необратимое нарушение познавательной деятель-ности, вызванное органическим поражением головного мозга. Для детей с на-рушением интеллекта характерно значительное запаздывание или отсутствие формирования адекватных навыков опрятности. Для количественной оценки уровня интеллекта применяют специальный тест, позволяющий определить ко-эффициент интеллекта (IQ).
Различные психические расстройства у детей часто отражают нарушения в естественном ходе развития организма. Следует отметить, что по мере разви¬тия многие нарушения нивелируются или исчезают. Энурез может наблюдаться на фоне следующих расстройств:
- гиперкинетические расстройства поведения;
- изолированная задержка в формировании навыков: речь, чтение, письмо, счет, двигательная функция;
- заикание;
- парциальный психический инфантилизм и др.
Блок 6. Психотравмирующие ситуации
В большинстве случаев энурез проявляется после стрессовых ситуаций - развода родителей, рождения еще одного ребенка в семье, конфликтов в шко¬ле, переживаний по поводу сложной ситуации в детском коллективе, пережи¬той сильный испуг, резкая смена привычного образа жизни.
У 80 % детей с энурезом отмечается эмоциональная лабильность, занижен¬ная самооценка, 45 % детей считают, что их не любят, 36 % испытывают чувство одиночества, а 12 % детей агрессивны.
Блок 7. Другие факторы
Существенным фактором возникновения энуреза является длительное использо¬вание одноразовых подгузников у детей старше 2 лет. Результатом несвоевременно¬го отказа от памперсов становится задержка развития центров головного мозга, от¬вечающих за пробуждение ребенка при наполнении мочевого пузыря во время сна.
Не менее важной причиной является отсутствие навыков опрятности у ребен-ка. Такая ситуация может возникать, когда родители не приучают ребенка к поль-зованию детским горшком, как в дневное, так и в ночное время. Однако иногда наблюдается и обратная ситуация, когда родители чрезмерно активно высажи-вают ребенка на горшок, применяя наказания, в результате чего ребенок вообще отказывается пользоваться горшком.
Диагностика.
При первичном обращении к врачу ребенка с недержанием мочи, необходи-мо уточнить возможные предрасполагающие факторы, среди которых важными являются: акушерский анамнез матери (наличие токсикоза, угроза выкидыша, гипоксия плода), отягощенная наследственность (патология мочевыделитель¬ной системы, нервной системы, психиатрические заболевания в семье), особое внимание обращают на наличие у родителей и родственников энуреза.
При обследовании ребенка следует обратить внимание на перенесенные забо¬левания и травмы. С учетом значительной роли психосоциальных факторов в разви¬тии энуреза необходимо тщательно выяснить особенности воспитания, поведения, обстановку в семье и/или детском саду, школе, формирование навыков опрятности.
Наряду с клинико-анамнестическими данными информативными диагности-ческими тестами являются лабораторные, инструментальные методы обследо-вания, а также психологическое тестирование.